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Lai et al 32 mostraron una disminución similar de la sensibilidad del barorreflejo en ratas expuestas a HCI. En el primer caso, destaca la relación inversa entre presión de 0 2 y frecuencia cardíaca, mientras que en el modelo animal se observa que la hipoxia aguda produce taquicardia e hipertensión arterial Figura 1.

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Otra hipótesis propuesta es que la HCI podría alterar el balance entre los sistemas vasoconstrictores y vasodilatadores que regulan la presión arterial, favoreciendo el desarrollo de hipertensión sostenida.

La evidencia experimental ha mostrado cambios en al menos cuatro sistemas vasoactivos: endotelinas, renina-angiotensina-aldosterona, calicreína-cininas y óxido nítrico.

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Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, uno de los mecanismos probables en la hipertensión asociada a AOS es una mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldoste-rona, principalmente a través de un aumento de los niveles de AT-II.

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Sistema calicreína-cininas. Thongboonkerd et al 63 caracterizaron la expresión proteica del sistema calicreína-cininas en un modelo de HCI en la rata. Dos trabajos han descrito una menor vasodi-latación inducida por bradicinina en pacientes con AOS Oxido nítrico.

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Duchna et al 64 encontraron que la vasodilatación mediada por el endotelio estaba reducida al comparar pacientes con AOS con individuos sanos. Sin embargo, no detectaron diferencias en la vasodilatación directa inducida por nitroglicerina.

Se ha comprobado disminución del efecto vasodilatador Presión arterial durante la apnea del sueño acetilcolina en el flujo del antebrazo, y niveles circulantes de óxido nítrico. Varios trabajos han reportado una disminución de los niveles de óxido nítrico e inhibición de la óxido nítrico sintasa en pacientes con AOS En la mayoría de los casos, el tratamiento con CPAP restauraba los niveles normales de óxido nítrico.

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Estrés oxidativo. Se ha propuesto que los ciclos de hipoxia-reoxigenación que caracterizan la HCI son similares al fenómeno de isquemia-reperfusión, caracterizado por un aumento de la producción de especies reactivas del oxígeno durante la restitución del flujo sanguíneo.

En los pacientes con AOS, el estrés oxidativo puede prolongarse por décadas, lo que hace posible que exista un daño oxidativo acumulativo que actuaría como un potente factor de riesgo cardiovascular.

De acuerdo con esta hipótesis, Lavie et al, mostraron una correlación directa entre los niveles de dos marcadores de Presión arterial durante la apnea del sueño oxidativo en el plasma TBARS y peróxidos y el índice apnea-hipopnea 69relación que se eliminó con el tratamiento con CPAP.

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Los resultados obtenidos en modelos animales muestran que la HCI produce cambios tempranos en el balance autonómico sobre la frecuencia cardíaca y una atenuación de la sensibilidad de los barorreflejos.

En forma similar, los pacientes con AOS presentan quimiorreflejos periféricos potenciados y una disminución de la sensibilidad de los Presión arterial durante la apnea del sueño. Las alteraciones flsiopatológicas en los sistemas de las endotelinas, renina-angiotensina-aldosterona, cali-creína-cininas y en la síntesis de óxido nítrico facilitarían la vasoconstricción sistémica y el aumento de la presión arterial Figura 2. Estos sistemas vasoactivos son posibles blancos terapéuticos para la reducción del riesgo cardiovascular en la AOS.

La AOS debe plantearse como uno de los primeros factores a descartar en pacientes obesos con hipertensión refractaria, roncadores, con somnolencia diurna, en personas Presión arterial durante la apnea del sueño no presentan descenso nocturno en los monitoreos ambulatorios de presión arterial y en aquellos pacientes sin patología pulmonar que presentan hematocrito elevado o en aumento a lo largo del tiempo.

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El objetivo de esta revisión es discutir los recientes avances en los mecanismos fisiopatológicos, en la presentación clínica y en el tratamiento de la AOS, y el beneficio sobre la presión arterial. La Apnea Obstructiva del Sueño AOS es un importante disturbio respiratorio del sueño caracterizado por la obstrución recurrente de las vías aéreas superiores, llevando a repetidas pausas respiratorias completas denominadas apneas o parciales denominadas hipopneas.

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Desde entonces, un conjunto enorme de evidencias reforzó la importancia de la AOS en la fisiopatología, presentación clínica y evolutiva del paciente hipertenso. En la presente revisión, discutiremos los recientes avances de las evidencias epidemiológicas, los mecanismos fisiopatológicos, la presentación clínica lo que incluye las Presión arterial durante la apnea del sueño que link en la sospecha clínica de la AOS en pacientes hipertensos y el tratamiento de la AOS con enfoque en el beneficio sobre la presión arterial.

Finalmente, delinearemos algunas perspectivas futuras de investigación que pueden contribuir para aumentar nuestra comprensión del impacto de la AOS en la HAS. Estudios epidemiológicos realizados en los Estados Unidos muestran que la AOS ataca uno en cada cuatro hombres y una en cada diez mujeres en la población general 5.

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Una reciente publicación brasileña evaluó la prevalencia de la AOS en 1. Particularmente en los pacientes con HAS, la prevalencia de la AOS es aun mayor que la verificada en la población general.

Otras cohortes que se siguieron mostraron resultados semejantes a los descriptos 17, En la población general, los factores de riesgo para la AOS incluyen Presión arterial durante la apnea del sueño edad entre 40 y 70 años, el sexo masculino, obesidad, presencia de somnolencia excesiva, ronquidos, anormalidades estructurales de vías aéreas superiores, abuso en el uso del alcohol e historia familiar de AOS Mientras tanto, esos mismos factores pueden no ser verdaderos en poblaciones específicas, tales como en poblaciones con enfermedades cardiovasculares.

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De hecho, evidencias recientes sugieren que el sexo masculino, la somnolencia diurna excesiva y el ronquido no parecen ser buenos predictores de la presencia de la AOS article source la población de pacientes hipertensos 13, Por Presión arterial durante la apnea del sueño lado, la presencia del síndrome metabólico se mostró un excelente predictor de la presencia de la AOS en pacientes hipertensos Aunque no sean totalmente conocidos los mecanismos por los cuales la AOS promueva el aumento de la presión arterial, diversos trabajos señalan el posible envolvimiento de factores como la activación neurohumoral, las alteraciones del quimiorreflejo, la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores, la disfunción endotelial, la alteración en el metabolismo de la sal y agua, entre otros 21 Figura 1.

De la misma forma, algunos trabajos sugieren que el tratamiento Presión arterial durante la apnea del sueño la AOS también contribuye a la reducción de los niveles de renina y angiotensina II El barorreflejo arterial es el mecanismo primario de respuesta compensatoria a las alteraciones agudas y continuas fluctuaciones de la presión arterial que ocurren en diversas situaciones.

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La disminución del control barorreflejo de la frecuencia cardíaca es descripta en la AOS Esa disfunción del barorreflejo parece ser responsable por el descontrol de la presión arterial durante las apneas, en cuanto la disfunción del quimiorreflejo sería responsable por las alteraciones de la presión arterial las 24 horas La disfunción endotelial ha sido consistentemente relatada en pacientes con AOS, pero esa relación no depende de otros factores de confusión como la obesidad Aun con el soporte de una relación de causalidad, diversos estudios muestran que el tratamiento con el CPAP reduce Presión arterial durante la apnea del sueño disfunción endotelial en paralelo con un aumento Presión arterial durante la apnea del sueño la capacidad de regeneración del endotelio 34, Otro factor relacionado a la disfunción endotelial y al aumento de la vasomotricidad en la AOS es el aumento de la endotelina.

La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona por vías independientes de la producción de renina es encontrada en la AOS, demostrada por medio de niveles aumentados de angiotensina II y aldosterona comparados en individuos de mismo índice de masa corpórea La elevación de la aldosterona tiene importancia terapéutica, pues sugiere un efecto adictivo de los inhibidores de la aldosterona en el control presórico de esos pacientes asociado al tratamiento de la AOS Por otro lado, individuos con AOS y niveles aumentados de aldosterona pueden presentar mayor retención de líquido.

Presentación clínica.

La relación recíproca entre la apnea obstructiva del sueño y la hipertensión

A despecho de las evidencias científicas, la AOS es aun subdiagnosticada en la población general, lo que también es verdad para los pacientes hipertensos. Otros predictores son la edad entre 40 y 70 años y el alto riesgo para AOS por el cuestionario de Berlin 13, De esa forma, la polisonografía nocturna permite no solamente la evaluación de la arquitectura y la eficiencia del sueño, sino también el diagnóstico y la diferenciación de los disturbios del sueño.

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Los eventos respiratorios son seguidos por desaturaciones de oxígeno y frecuentemente terminan con el surgimiento de microdespertares, momento en que ocurre la desobstrucción de la vía aérea. La AOS es clasificada en source, moderada y grave de acuerdo con la suma de los eventos respiratorios apnea y hipopneas por hora de sueño.

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Una de las características destacadas de la AOS es la ocurrencia de alteración del descenso nocturno por el monitoreo ambulatorio de la presión arterial MAPA. Mientras tanto, la alteración en el descenso nocturno también es frecuente en los pacientes normotensos con AOS, lo que sugiere la posible contribución de ese factor para la explicación del aumento del riesgo cardiovascular en la AOS, aun en la ausencia de otras condiciones asociadas Mientras tanto, la Presión arterial durante la apnea del sueño arterial en los pacientes con AOS sin HAS enmascarada Presión arterial durante la apnea del sueño también mayor que en el grupo control, y, por lo tanto, eso puede sugerir que el daño vascular promovido por la AOS no es solamente mediado por las variaciones y aumento sostenido de la presión arterial AOS y lesiones de órganos-blanco.

Mientras tanto, la presencia de la AOS y HAS en el mismo individuo parece tener un efecto adictivo en la ocurrencia de lesión vascular y remodelado cardíaco que cada factor individualmente 52,53 Figura 2. = 1.73417722

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Aunque no estén claros los mecanismos de remodelado cardíaco en la AOS, se cree que el aumento de la rigidez arterial de grandes arterias contribuya a aumentar la post carga del ventrículo izquierdo Otros hallazgos directamente relacionados al remodelado vascular Presión arterial durante la apnea del sueño aumento de la post carga del ventrículo izquierdo dicen respecto al aumento atrial izquierdo 54 y de la aorta ascendente Esos datos sugieren que la AOS puede empeorar la evolución del paciente hipertenso y predisponerlo para la ocurrencia de complicaciones como la insuficiencia cardíaca.

Hasta el momento, cerca de 30 estudios no controlados y 22 estudios controlados demuestran una reducción media de la presión arterial de cerca de 2,5 mmHg por medio del tratamiento con CPAP. Mientras tanto, pocos ensayos clínicos randomizados evaluaron una población con predominio de pacientes hipertensos descontrolados.

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Los autores encontraron una reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica y diastólica de 24 horas en el grupo CPAP De esa forma, la presencia de la somnolencia diurna parece ser un predictor de respuesta presórica al tratamiento con el CPAP, aunque los mecanismos sean desconocidos.

El mayor estudio hasta el presente momento que evaluó el impacto del CPAP en la reducción de la presión arterial incluyó pacientes hipertensos sin somnolencia diurna.

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Los pacientes fueron randomizados para tratamiento con CPAP o tratamiento conservador Ese estudio encontró reducción modesta apenas de la presión diastólica 2,2 mmHg al final de 12 meses de seguimiento en el Presión arterial durante la apnea del sueño tratado con CPAP.

Vale resaltar que apenas la mitad de los participantes usaban antihipertensivos y que la evaluación de la presión arterial era hecha en consulta ambulatoria, sin el uso de la MAPA Todos señalan una reducción de la presión arterial con el uso del CPAP.

En el estudio de Haentjens et al 63el cual analizó 12 ensayos placebo-controlados, en que la MAPA fue utilizada para evaluación de la presión arterial, hubo reducción de 1,77 y 1,79 mmHg en las presiones sistólicas y diastólicas medias de 24 horas, respectivamente.

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Se debe destacar que esos niveles de reducción de presión arterial ya son responsables por reducción de eventos cardiovasculares a largo plazo. No hay estudios definitivos en cuanto al uso de medicaciones antihipertensivas específicas para los pacientes hipertensos portadores de AOS.

La apnea del sueño y su mayor riesgo cardiovascular

Clonidina puede reducir el sueño REM y, entonces, reducir los episodios de apnea durante esa fase del sueño Presión arterial durante la apnea del sueño mejorar Presión arterial durante la apnea del sueño hipoxemia nocturna Ese beneficio puede ser mediado por la reducción del edema en vías aéreas superiores, pues evidencias recientes sugieren que, durante la noche, hay aumento del retorno venoso de los miembros inferiores y consecuente acumulación de líquido de los tejidos de la vía aérea, lo que podría ser uno de los factores responsables por el aumento de la colapsabilidad de la vía aérea especialmente en los hombres 74, Aun en los individuos que ya presentan HAS, la presencia de la AOS click contribuir a empeorar el control presórico y aumentar la ocurrencia de lesiones de órganos-blanco.

Estudios futuros son necesarios para definir formas alternativas y eficaces de tratar la AOS y, al mismo tiempo, disminuir el riesgo cardiovascular.

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A pesar de algunas promesas de beneficio mutuo en el tratamiento de la HAS y de la AOS 41nuevos estudios son necesarios. Potencial Conflicto de Intereses. Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación.

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Vinculación Académica. No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

La presencia de apnea del sueño en pacientes hipertensos empeora el control de la misma. Se estima que un 4% de la población masculina y.

Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Obstructive sleep apnea syndrome and its relation with systemic arterial hypertension.

La relación recíproca entre la apnea obstructiva del sueño y la hipertensión - AdSalutem Institute

Arq Bras Cardiol. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective.

Sleep Med. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort.

Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study.

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PLoS Med. Prevalence of sleep apnoea and snoring in hypertensive men: a population based study. Characteristics and predictors of obstructive sleep apnea in patients with systemic hypertension.

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Am J Cardiol. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens.

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Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension.

La apnea del sueño se asocia a hipertensión arterial HTA durante la noche y a un aumento del riesgo cardiovascular asociado a esta en el futuro. El Síndrome de Apneas del Sueño, que produce paradas durante la noche, se asocia a mayores cifras de PA especialmente durante la noche, y estas descienden con el tratamiento con CPAP presión continua a nivel de la vía aérea superior.

N Engl J Med. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study.

Sleep Heart Health Study. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults.

Risk for obstructive sleep apnea by Berlin Questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a case-control study. Am J Hypertens.

La apnea del sueño empeora el control de la presión arterial | Médicos y Pacientes

Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev.

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Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea. J Clin Invest.

Hipertensión y síndrome de apnea del sueño | Hipertensión y Riesgo Vascular

Abnormal vasoactive hormones and 24 hour blood pressure in obstructive sleep apnea. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and blood pressure in patients with obstructive sleep apnea.

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Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Systemic, cellular and molecular analysis of chemoreflex-mediated sympathoexcitation by chronic intermittent hypoxia. Exp Physiol.

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Continuous positive airway pressure improves daytime baroreflex sensitivity and nitric oxide production in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea syndrome. Hypertens Res.

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La apnea del sueño se asocia a hipertensión arterial HTA durante la noche, y a un aumento del riesgo cardiovascular asociado a esta en el futuro. En este mismo contexto de sueño y riesgo cardiovascular futuro, otro estudio publicado en la prestigiosa Presión arterial durante la apnea del sueño Journal of the American College of Cardiology JACC ha concluido que las personas que duermen pocas horas durante la noche tienen arterioesclerosis source que no da síntomas y mayor riesgo cen el futuro.

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